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反社会型人格障碍的诊断与治疗

责任编辑:psy898-沐沐发布于2023-02-22 16:31 浏览次

　　心理导读：反社会型人格障碍具有慢性病程，但随着个体年龄的增加，尤其在40岁之后，可能变得不太明显或缓解。尽管这种缓解在参与犯罪行为方面显得格外明显，也有可能在反社会型及物质滥用的整个行为谱系中都会降低。根据定义，反社会型人格障碍的诊断不能早于18岁。 ---m.psy898.com

反社会型人格障碍的诊断与治疗

　　一、反社会型人格障碍的动力学解释

　　精神分析学派认为反社会型人格障碍患者因内化过程的严重缺陷，导致超我发展的重大失败。令人不寒而栗的是，没有任何道德感的这些个体似乎欠缺了最基本的人性，他们估量任何结果的方式，只取决于是否得以遂行其自身的攻击能力。在他们身上唯一可见的超我发展之遗迹，或者就是虐待癖的超我前趋物(或称之为陌生人的自体客体)，以虐待和残酷行为表现出来。

　　反社会型人格障碍具有生物特质的证据正在逐渐累积。具反社会型人格障碍、家族史的婴儿，与没有家族史的婴儿相较之下，其5－HIAA的量显著较低。减低的自主神经系统反应性，与犯罪行为的发生具有明显的关联性。一项追踪青少年的前瞻性研究指出，增高的自主神经系统反应性，对犯罪行为的发生具有保护作用。倘若从精神动力学的观点论述之，一个强烈地具有内化之善恶对错标准的个体(此标准通常与超我和理想自我相关)，在逾越某些道德标准时，可能会感到焦虑，并以罪疚感的形式增强自主神经系统反应性。

　　儿童期各种不同的神经心理缺陷，可能可以预测反社会型人格障碍的发生，举例来说，注意力缺损/过动症的孩子，发展成反社会型人格障碍的风险比较高。在第一和/或第二妊娠期，暴露于母体严重营养缺乏的男孩，也比较可能发展成反社会型人格障碍。瑞尼等人发现，使用结构式核共振造影扫描，在与健康组、精神病患之对照组，以及26 个物质依赖患者相较之下，反社会型患者的前额叶灰质体积减少了11%。研究者认为这个结构的缺陷，可能与反社会型患者和精神病质患者典型出现的较低自主神经系统醒觉度、缺乏良知，以及判断力障碍等特质相关。

　　上述这些研究中，有许多并未区分精神病质和反社会型人格障碍，但目前有渐趋丰硕的证据，指出精神病质者所特有的解剖和功能性特征。有研究将25个精神病质者、18 个边缘性患者以及24个对照个案作比较，精神病质者表现出降低的电皮肤传导反应、惊吓反射的消失，以及较少的脸部表情，研究者认为，精神病质者对事件的发生显著缺乏害怕的反应，并且在处理情感信息时大体上有缺陷，此种情绪的低反应性，是精神病质患者非常显著且独有的特征。另一个瑞尼等人所作的研究，比较15个高精神病质得分的男性和25个对照组个体的大脑胼胝体，他们发现精神病质组的胼胝体白质体积和长度有显著的增加，但胼胝体厚度则下降了15%，且左右大脑半球间的功能性链接也增多了，研究者认为，精神病质者所具有的异常胼胝体，可能来自早期轴突修裁中止或白质髓鞘化增多等异常之神经发展过程。

　　二、反社会型人格障碍的诊断标准

　　A.一种漠视或侵犯他人权利的普遍模式，始于15岁，表现为下列3项（或更多）症状：

　　1、不能遵守与合法行为有关的社会规范，表现为多次做出可遭拘捕的行动。

　　2、欺诈，表现出为了个人利益或乐趣而多次说谎，使用假名或诈骗他人。

　　3、冲动性或事先不制订计划。

　　4、易激惹和攻击性，表现为重复性地斗殴或攻击。

　　5、鲁莽且不顾他人或自身的安全。

　　6、一贯不负责任，表现为重复性地不坚持工作或不履行经济义务。

　　7、缺乏懊悔之心，表现为做出伤害、虐待或偷窃他人的行为后显得不在乎或合理化。

　　B.个体至少18岁。

　　C.有证据表明品行障碍出现于15岁之前。

　　D.反社会行为并非仅仅出现于精神分裂症或双相障碍的病程之中。

　　三、反社会型人格障碍的诊断特征

　　反社会型人格障碍的基本特征是一种漠视或侵犯他人权利的普遍模式，始于儿童或青少年早期并持续到成年。该模式也被称为心理病态、社会病态或逆社会型人格障碍。由于欺诈和操纵是反社会型人格障碍的核心特征，所以把系统性临床评估所得的信息和从辅助性来源所得的信息进行整合可能会格外有益。

　　个体必须年满18岁，方可给予此诊断（诊断标准B），必须在15岁之前具有品行障碍的一些症状的病史（诊断标准C）。品行障碍包括反复而持久的，对他人基本权利或对适应其年龄的主要社会规范或规则的侵犯。品行障碍的特征性行为符合四个类型之一：

　　▲ 攻击他人或动物

　　▲ 破坏财产

　　▲ 欺诈或盗窃

　　▲ 严重违反规则

　　反社会行为的模式持续到成年。反社会型人格障碍个体不尊重符合社会常规的合法行为（诊断标准A1）。他们可能反复做出可遭拘捕的行动（无论他们是否遭拘捕），例如，破坏财产、骚扰他人、盗窃或从事非法职业。该障碍个体漠视他人的愿望、权利或感受。为了获得个人利益或愉悦（如，获得金钱、性或权力），他们常常欺诈或操纵他人（诊断标准A2）。他们可能反复地撒谎、用假名、坑别人或诈病。冲动性模式可以体现为事先不制订计划（诊断标准A3）。他们通常冲动地做出决定，既不事先考量，又不考虑对自己或他人的后果，这可能导致突然变换工作、住所或人际关系。反社会型人格障碍个体倾向于表现得易激惹和具有攻击性，可能反复斗殴或人身攻击（包括打配偶或者孩子）（诊断标准A4）（出于自我防卫或防卫他人而作的攻击性行为不被考虑为此项证据）。这些个体可能表现为不在意自身或他人的安全（诊断标准A5）。这可能体现在他们的驾驶行为中（例如，反复超速、中毒状态下驾驶、事故多发）。他们可能进行有伤害性后果的高风险的性行为或物质使用，他们可能忽略或未照顾好孩子，而置孩子于危险中。

　　反社会型人格障碍个体倾向于一贯、极端的不负责任（诊断标准A6）。不负责的工作行为可能体现为尽管有工作机会但长期失业，或在没有找到另一份工作的现实计划前就放弃几份工作。也有可能存在反复的旷工，而个体自己或家人都没有可以解释其旷工的疾病。经济上的不负责则体现在不支付债务、不抚养孩子，或不规律性地支持其他依赖他的人。反社会型人格障碍个体对他们行为的后果缺乏懊悔之心（诊断标准A7）。他们做出伤害、虐待或偷窃他人的行为后显得不在乎或提供肤浅的理由（例如，“生活是不公平的”“失败者只配失败”）。这些个体可能会责备受害者愚蠢、无助或者活该（例如，“他本该如此”）；他们可能对行为的有害后果轻描淡写，或者显得满不在乎。他们一般不能为自己的行为做出补偿或感到需要悔改。他们可能相信每个人都应该帮他这个“老大”，每个人都应该肆无忌惮以免受人欺负。

　　反社会行为必须并非仅仅出现于精神分裂症或双相障碍的病程之中（诊断标准D）

　　四、反社会型人格障碍支持诊断的有关特征

　　反社会型人格障碍个体常常缺乏同理心，对他人的感受、权利和痛苦倾向于显得无情、愤世嫉俗和蔑视。他们可能具有膨胀和夸大的自我评估（例如，对普通工作不屑一顾或者对他们目前的问题或未来缺乏现实的担心）。他们可能带着强烈的见解、自我肯定或者自大。他们可能表现得谈吐流利，看起来迷人，可以侃侃而谈，语言流畅（例如，使用技术性语言或术语可能会给那些不熟悉该话题的人留下印象）。缺乏同理心、自我评价膨胀、看起来迷人等特征，常被纳入心理病态的传统概念中，特别用以鉴别该障碍。而在犯罪、违法或攻击性行为可能不具特异性的监狱或司法环境中，这些特征更能预测重新犯罪。这些个体可能在性关系中也不负责任，并有剥削性。他们可能有很多的性伴侣，但是可能永远无法维持单一的关系。

　　他们可能是不负责任的父母，体现为孩子营养不良，因缺乏起码的卫生导致孩子生病，孩子需要依靠邻居或不住在一起的亲戚提供食物和住处，这些个体不在家时，不为年幼的孩子安排照料者，或者反复挥霍家用需要的钱。这些个体可能从军队中非光荣退役，可能无法支撑自己的生活，可能变得贫穷或甚至无家可归，或可能在惩戒机构里待了很多年。比起普通人，反社会型人格障碍个体更有可能因暴力手段早逝（例如，自杀、事故、他杀）。

　　反社会型人格障碍个体也可能体验到烦躁，包括诉说紧张感，不能承受无聊，以及抑郁情绪。他们可能也存在有关的焦虑障碍、抑郁障碍、物质使用障碍、躯体症状障碍、赌博障碍，其他冲动控制障碍。反社会型人格障碍个体也常具有符合其他人格障碍的特征，特别是边缘型、表演型和自恋型人格障碍。如果个体有儿童时期（10岁之前）起病的品行障碍，并伴有注意缺陷/多动障碍，那么在成年发展出反社会型人格障碍的可能性会增高。儿童虐待或忽视，不稳定或者混乱的养育，不一致的亲子教育可能会增加由品行障碍发展成反社会型人格障碍的可能性。

　　五、反社会型人格障碍的患病率

　　使用以前的DSM版本为标准，反社会人格障碍12个月的患病率在0.2%～3.3%。反社会人格障碍的最高患病率（高于70%）见于最严重的酒精使用障碍的男性及物质滥用诊所、监狱或其他司法环境。在受到不良社会经济（例如，贫困）或者社会文化（例如，迁徙）因素影响的样本中，患病率较高。

　　六、反社会型人格障碍的发展与病程

　　反社会型人格障碍具有慢性病程，但随着个体年龄的增加，尤其在40岁之后，可能变得不太明显或缓解。尽管这种缓解在参与犯罪行为方面显得格外明显，也有可能在反社会型及物质滥用的整个行为谱系中都会降低。根据定义，反社会型人格障碍的诊断不能早于18岁。

　　（编辑/tspsy-欣欣 | 来源/DSM-V）

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