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依恋关系在治疗中的核心作用（下）

责任编辑:psy898-念暖发布于2022-09-13 17:28 浏览次

　　心理导读：神经学家已经证明，在婴儿期对右半球（而不是左半球）的视觉输入对于有效处理来自面部的信息的能力的发展是必不可少的。这些发现支持了较早期精神分析文献中的推测，即“母亲和孩子之间最重要的相关基本互动通常存在于视觉区域：孩子的身体展示是对母亲眼睛中闪光的回应”，早期的心理表征是特定的视觉导向的，以及历史视觉意象是早期发展阶段事件的衍生物。 ---www.psy898.com

依恋关系在治疗中的核心作用

　　Schore描述了婴儿发展中右脑情绪处理边缘回路的硬连线对于情感上的自体感是主导的，是如何被嵌入在与母亲的依恋关系中的内隐主体间情感交互所影响的（Schore 1994 2005）。内隐过程是婴儿期对非语言情感线索的快速和自动处理的基础，并且“是重复的、自动的，提供快速的分类和决策，且在集中注意力和语言化体验的领域之外操作”（Lyons-Ruth 1999，第576页）。Trevarthen（1990）描述了韵律发声、协调的视觉眼对眼信息以及触觉和身体手势如何在婴儿和母亲之间的原始对话中作为交流信号的通道，从而诱导即时的情绪影响。鲍比（1969）还将“面部表情、姿态和语气”描述为新兴自体和原初客体之间的依恋交流的基本媒介（Schore 2001a）。这些非语言依恋交流的二元内隐过程是婴儿右半球与母亲右半球互动的产物。因此，依恋体验被烙印在一个内在运作模式中，该模式编码了在内隐非意识水平上起作用的情感调节策略。

　　神经学家已经证明，在婴儿期对右半球（而不是左半球）的视觉输入对于有效处理来自面部的信息的能力的发展是必不可少的（Le Grand等人，2003)。这些发现支持了较早期精神分析文献中的推测，即“母亲和孩子之间最重要的相关基本互动通常存在于视觉区域：孩子的身体展示是对母亲眼睛中闪光的回应”（Kohut 1971，第117页），早期的心理表征是特定的视觉导向的（Giovacchini 1981），以及历史视觉意象是早期发展阶段事件的衍生物（Anthi 1983）。

　　关于婴儿处理声音情感音调的能力，韵律，现在认为：

　　新生儿右半球积极参与对语音旋律和母亲以及周围人声音语调的感知。儿童发展的前语言阶段的特点是描述和情感成分的互动，这主要是由于在大脑半球内根据非语言交流原则运作的机制（Bogolepova和malofeva,2001,第353页）。

　　而在依恋的二元中右脑对右脑交流系统的另一边，研究人员描述了母亲的处理能力：“位于右半球的许多功能共同工作，以帮助监测婴儿。除了情绪和面部处理，右半球还特别化听觉感知觉——语调、注意力和触觉信息的感知“（Bourne和Todd 2004,第22－23页）。

　　值得注意的是，这些早期体验可能被调节或失调，留下安全或不安全的依恋印迹。Watt（2003，第109页）观察到，“如果孩子在分离、痛苦、恐惧和愤怒为主导的体验中成长，那么他们将走上一条糟糕的致病性的发展道路，这不仅是一条糟糕的心理道路，也是一条糟糕的神经道路。”这是由于在早期关键时期，有组织的和混乱的不安全依恋历史“情感性地烧刻在”婴儿快速发展的右脑中（Schore 2001a，2003a）。这些压力性的关系体验被编码在右脑（而不是左脑的），潜意识内在运作模式中。在回避型依恋的半球偏侧化研究中，Cohen和Shaver（2004）得出结论：“在心理生理学研究中，情绪消极的和退缩性的动机与大脑右前额叶有关”（第801页），回避型个体表现出“右半球在处理负面情绪和依恋相关词汇方面的优势”（第807页）。

　　Feinberg和Keenan（2005）总结了大量的神经心理学数据，得出结论：

　　右半球，特别是右前额区域，在正常情况下在创建自体与世界之间的适当关系方面起着至关重要的作用.....．功能失调导致自体与环境之间个人关系的双向障碍，这可能导致自体与世界之间感同身受不足和过度的障碍（p.15）。

　　在优化主体间沟通和相互调节的以关系为导向的治疗语境中，自体和世界的内在运作模式的缺陷逐渐得到修复。鲍比（1988）断言恢复意识和重新评估内在运作模式是心理治疗的基本任务。

　　Decety和Chaminade（2003）对较高右脑功能所作的特征化直接适用于自体障碍的心理治疗：

　　本质上属于自体的心理状态可能在个体之间分享......自体-觉察、共情、对他人的认同，以及更一般的主体间过程，（并且）在很大程度上取决于......右半球资源，右半球资源是最先发展的（第591页）。

　　这些特殊的内隐右脑操作对适应性人际功能至关重要，并在治疗联盟中被特异性激活。右脑增加了储存在非语言领域的“内隐关系知识”（Stern等人，1998）因此是心理治疗改变过程的核心。

　　由于右半球在更广泛的交流方面和主观情绪体验方面也占主导地位，因此婴儿-母亲和患者-治疗师二元组成员的右脑之间的情感状态的内隐交流被最好地描述为“主体间性”。这种主体间性原则的神经生物学相关性如此断言，“发展中大脑的自体组织发生在与另一个自体、另一个大脑关系的背景中”（Schore 1996）。这在发展性地和治疗性地促进成长的情况下都是如此。因此，现代依恋理论的人际神经生物学已成为关于非意识非语言右半球交流在心理治疗关系中的重要作用的丰富信息来源。

　　右脑非语言依恋交流：治疗联盟内的内隐沟通

　　现在人们普遍认为，“将婴儿与其父母联系在一起的非语言、预言式的表达流，在一生中，一直是人与人之间直觉感受到的情感关系交流的主要媒介”（Orlinksy和Howard,1986年）。右脑也调解关系潜意识，如在精神分析的会谈中所表达的，以及Lyons-Ruth（2000）对治疗联盟内隐性关系知识的情感性交流的描述：

　　大多数关系上的处理严重依赖于情感性线索的基底，这些情感性线索为每个关系沟通提供评价或方向。这些发生是在快速线索解读和反应的内隐水平上，对于同时地言语上的处理和有意识地反思来说，发生得太快了（第91-92页）。

　　Scaer（2005）描述了嵌入在治疗师-来访关系中的基本内隐式的交流：

　　社交互动的许多特征是非语言的，由面部表情的微妙变化组成，为互动的内容奠定了基调。治疗师的身体姿势和活动模式.....也可能反映出情绪，如不赞成、支持、幽默和恐惧。声音的音调和音量、言语交流的模式和速度以及眼神交流也包含了潜在交流的元素，有助于潜意识地创建一个安全、治愈的环境（第167-168页）。

　　这些右脑交流传达的是“治疗师人格”的表达，而不是有意识的言语化地表达。

　　这些发展性的研究与心理治疗过程直接相关，这些研究基于照顾者-婴儿关系和治疗师-患者关系中内隐的主体间右脑-右脑情绪处理和调节机制的共性。Schore在心理治疗背景下描述了内隐和外显过程的本质：

　　在治疗过程中，共情的治疗师有意识地、外显地关注患者的语言化表达，以便客观地诊断和理性化患者的失调症状。但她也在另一个层面上倾听着和互动着，一个接近主观层面的体验，即在觉察以下的层面上内隐地处理此时此刻的社交情感信息（Schore 2003b，第52页）。

　　治疗的一个基本问题是我们如何处理那些正在被交流的——但不是使用语言象征化的——语汇。在讨论亚象征（subsymbolic）处理时，Bucci（2002）观察到“我们基于对他人面部表情或姿势的细微变化的感知觉来识别他人情绪状态的变化，并基于躯体或运动觉体验来识别我们自己状态的变化（第194页）。”这些来访和治疗师的右脑系统之间的内隐交流在来访和治疗师的右脑系统之间的治疗联盟中表达。

　　人类在日常的情感交流和人际交往中广泛依赖非语言交流渠道。语言渠道，语言是一个相对较贫瘠的媒介，用于表达不同社交情境中情绪和情感的质量、强度和细微差别......表情被认为在传递情感信息方面具有首要地位。（Mand al和Ambady，2004年，第23页）

　　与发展依恋环境一样，右脑-右脑韵律交流也是治疗关系中内隐交流的重要载体。在我们文字背后“音乐”的处理过程中，右半球很重要。当听语音时，我们依靠一系列的线索来推断他人的交际意图。要理解说话的意思，怎么说一件事情和这个事情实际说了什么一样重要。韵律通过重音和音高的变化来传达不同程度的意义，而与单词和语法结构无关（Mitchell等人，2003)。这些数据支持这样的观点，即语言的前语言元素“语调、语气、力量和节奏”激起了来自早期母子关系的反应（Greenson 1978）。在最近关于心理治疗背景的文献中，Andrade总结道，“影响患者内隐记忆存储的是分析师声音的情感内容，而不是语义内容”（2005年，第683页）。

　　在情感增强的时刻，这些患者和治疗师的关系潜意识之间的右脑对话（如婴儿和母亲的依恋交流）是“初级过程交流”的例子（Dorpat 2001）。该作者认为，“初级过程系统分析、调节和沟通个体与环境的关系”：

　　有效的、与客体关系的信息主要通过初级过程交流来传输。非语言交流包括身体运动（运动觉）、姿势、手势、面部表情、声音变化以及讲话的顺序、节奏和音高（Dorpat 2001，第451页）。

　　有趣的是，除了精神分析作者认为右脑参与初级过程功能（见Schore 1994），神经科学研究人员现在认为“右半球以更自由联想的初级过程方式运作，通常在做梦或遐想等状态下观察到”（Grabner等，第228页）。

　　重要的是要强调，所有这些内隐非意识右脑／心智／身体非语言交流都是双向的，因此是主体间性的（参见Schore 2003b，用于投射性认同的右半球到右半球模型，治疗联盟内隐性交流的基本过程）。Meares（2005）描述，

　　不仅治疗师潜意识地受到一系列轻微的，以及在某些情况下，潜在信号的影响，病人也是如此。治疗师的姿势、凝视、语调，甚至呼吸等细节都会被记录和处理。一个老练的治疗师可以用有益的方式使用这个过程，在不使用或除了使用言语之外，加强患者状态的改变（第124页）。

　　内隐右脑与右脑的主体间交互是治疗关系的核心。他们介导了Sander（1992）所说的病人和治疗师之间的“相遇时刻”。鉴于当前的神经生物学数据表明“虽然左半球介导大多数语言行为，但右半球对于更广泛的交流是重要的”（van Lancker和Cummings 1999），Schore（2003b）提出，正如左脑通过有意识的语言行为将其状态传达给其他人的左脑一样，右脑也将其潜意识状态非语言地传达给其他人的右脑，这些右脑被调谐以接收这些信息。因此调节理论描述了治疗师的内隐系统如何与患者的内隐系统互动的；心理治疗不是“谈话”，而是“交流”治疗。

　　作为内隐的右脑／心智／身体交互的移情－反移情

　　现在，神经科学的进步清楚地表明，当临床医生处于右脑感受状态时，在内隐领域内接收和表达交流的能力得到优化。Marcus（1997）观察到，“分析师通过遐想和直觉，用右脑直接倾听受分析者的右脑（第238页）。”神经科学文献认为，“左半球更多地参与前景的分析（意识的）信息处理，而右半球更多地参与背景-整体（次级意识的subconscious）信息处理”（Prodan等人，2001年，第211页）。

　　事实上，右半球使用一种关注全局特征的扩展注意力机制，而左半球使用一种关注局部细节的受限模式（Derryberry和Tucker 1994）。与左半球激活“狭窄的语义范畴”相反，右半球的“粗略的语义编码对于注意和整合成远相关的语义信息是有用的”（Beeman 1998），这是一种促进自由联想过程的功能。Bucci（1993）将自由联想描述为遵循非语言架构的轨迹，通过放开语言系统对联想过程的把控，给予非语言模式一个机会——来驱动表征性和表达性系统，即通过将主导从左半球状态转移到右半球状态。

　　这些非言语情感性的交流以及由此产生的心智/身体交流是右脑的表达，即右脑集中地参与他们从自己身体主观接收到的直接运动觉信息分析，这是一个基本的内隐过程。这个半球——不是语言、分析的左半球——包含了大脑可用的最全面和完整的身体状态地图（Damasio 1994）。治疗师的右半球让她“由内而外”地了解病人（Bromberg 1991年，第399页）。为此，临床医生必须读取她自己对患者交流的基于身体的直觉反应。在一个优雅的描述中，Mathew（1998）生动地描绘了这种无处不在的身体交流的内隐过程：

　　身体显然是一个物理过程的仪器，一个可以听到、看到、触摸和闻到我们周围世界的仪器。这种敏感的仪器也有能力调谐到心灵：倾听它微妙的声音，倾听它无声的音乐，在它的黑暗中寻找意义（第17页）。

　　因此，主体间性不仅仅是显性认知的匹配或交流。由两个个体共同构建的主体间的场域不仅包括两个头脑，还包括两个身体（Schore 1994,2003a，b）。在主体间性场域的心理生物学核心是情感交流和相互调节的依恋纽带。回想一下Pipp和Harmon（1987）的论断，即非意识依恋动力学的基本作用是相互调节。内隐潜意识主体间交流是相互交流、调节和失调的心理生物学躯体过程，介导共享的有意识的和潜意识的情绪状态，而不仅仅是心理内容。在所有人类互动中，包括那些嵌入在治疗联盟的心理生物学核心中的，主体间交流的基本生物学目的是调节右脑／心智／身体状态。这些观点与Shaw（2004）的结论产生了共鸣，

　　心理治疗是一个内在地具身过程。如果心理治疗是对来访和治疗师之间的主体间空间的科学研究，那么作为一个专业人，我们需要比目前更认真地对待我们的身体反应，因为......身体是“人类主体性的基础”。（第271页）

　　现在越来越多的共识是，尽管在临床工作中存在一些不同的理论观点，移情和反移情的概念代表了一个共同点。在呼应Shuren和Grafman（2002）提出的移情这个精神分析概念的神经心理学描述中，右半球代表与个体体验的事件相关的情绪状态。当个体遇到熟悉的场景时，右半球检索过去情感体验的表征，并将其纳入推理过程（第918页）。

　　因此，移情-反移情的交互代表了非意识非语言地右脑-心智-身体的交流。移情被描述为“患者内隐感知觉和内隐记忆的表达”（Bornstein 1999）。移情的表情指标呈现在视觉和听觉的情感线索上——这些可以从治疗师的脸上快速地被鉴定出来。目前，反移情在非语言的内隐术语中被类似地定义为治疗师的“自动化地反应，即对非语言信息的潜意识水平上的反应”（Jacobs 1994）。在监测反移情反应时，临床医生的右脑不仅在前意识水平跟踪患者情感状态的唤起节律和流动，而且跟踪她自己对患者内隐的表情、姿态和韵律交流的基于身体的内感受性的情感反应。

　　当然，临床医生的左脑意识是治疗过程的重要贡献者。但也许与其他治疗方式相比，心理动力学心理治疗模型更关注治疗师的“潜意识的右脑”的关键功能。右脑在自体-相关信息(Molnar-Szakacs等，2005）、心智的情感性理论（Schore2003b）、共情（Schore1994；Shamay-Tsoory等人2003），以及心智化（Ohnishi等人，2004)中，发挥了一个主导作用。治疗过程的神经精神分析右脑视角，在语言和外显认知的交流之下，促进了更深入地理解在治疗联盟的内隐水平上操作的关键因素。

　　在这种主体间对话中，心理生物学调谐的、直觉的临床医生从第一个接触点开始，学习来访内部状态的非语言瞬间到瞬间的节奏结构，并且相对灵活和流畅地修正她自己的行为以与该结构同步，从而与来访共同创造一个促进治疗联盟组织的成长环境。治疗师和来访之间的依恋随着时间的推移而建立起来，使得与婴儿-母亲最初2年主体间的经历产生共鸣的体验得以表达。如果这是一个以不安全的依恋为开始的，共同创建一个新的、安全的互动将需要更长的时间。

　　在随后的治疗阶段，敏感共情的临床医生对潜意识过程的监测（而不是（监测）内容）召唤右脑关注她的内隐情感性唤起的状态以匹配患者的内隐情感唤醒状态。共情的治疗师在共同构建的主体间场域内与来访同时共鸣于投入的和游离的内隐式的表达。这又促使临床医生充当患者心理生物学状态的相互调节器。这样的工作意味着在治疗性二元组中的参与者都有深刻的投入，治疗师也有深刻的情感参与（Tutte 2004）。最终，对早期演化来的自体-病理（严重人格障碍）的有效心理治疗促进了右脑半球潜意识系统复杂性上的改变。

　　调节理论在临床社会工作中的进一步应用：临床专业模型

　　临床社会工作独特的生物心理社会视角强调了在社会文化母体中驱动所有人类情感、认知和行为的潜意识力量的关键重要性。从一开始，依恋理论就扎根于精神分析和生态学，关注真实的体验，特别是童年的体验，如何直接影响潜意识系统。这当然是以心理动力学为导向的临床社会工作的一个核心原则。这种由神经科学提供信息的依恋理论的更新形式，阐明了人类潜意识系统早期的体验-依赖性的发展，该系统在整个生命周期中保持活跃。在优秀的著作《临床社会工作的神经生物学》中，Applegate和Shapiro（2005）将依恋神经生物学专门应用到社会工作实践中。

　　我们认为，临床专业人士，特别是和严重精神障碍患者工作时，更多地依赖于非意识的非语言右脑功能，而不是有意识的语言左脑功能。临床疗效高于外显的左半球解释技术技能。相反，对更广泛的患者提高临床效果的水平，基本上包括（患者）对治疗师在治疗联盟中表达的右脑的许多非意识功能的更复杂地学习。所有的技术都创建在这些右脑内隐技能之上，这些技能随着临床经验的加深和扩展：接收和表达非语言情感交流的能力；临床敏感性；主体性／主体间性的使用；共情；以及情感调节。神经科学现在表明直觉的内隐过程（Allman等人，2005）、创造力（Grabner et al ．2007），真正的领悟（Jung-Beeman等人，2004），都是右脑，而不是左脑功能。

　　由美国心理协会（2006）编制的循证实践统筹工作组现在建议，

　　临床专业知识的核心是人际技能，这表现在形成治疗关系、编码和解码语言和非语言反应、创造现实但积极的期望，并对患者的外显和内隐体验和担忧做出共情性反应（第277页）。

　　他们进一步指出，“研究表明，给予治疗干预的敏感性和灵活性比严格应用......原则能产生更好的结果”（第278页）。

　　当然，敏感性已经在发展性依恋文献中得到了很好的研究，研究人员观察到母亲的敏感性培养了同步的、相互的和共同满足的母婴互动，这反过来又促进了安全依恋关系的发展。在成人依恋研究中，Schachner等（2005）认为“非语言行为和对关系伴侣非语言行为的敏感性重要地影响人际互动和关系的质量，包括依恋关系。”我们建议这种依恋原则也适用于治疗关系。

　　字典对敏感的定义是：“易受他人的态度、感受或环境的影响；把非常轻微的情感差异或变化记在心头（美国传统字典）”。在以前的著作中，Schore（2003b）描述了治疗师右脑的操作，通过该操作，“敏感的临床医生的振荡注意力集中在几乎不可感知的线索——提示了状态的变化以及非语言行为和情感的变化。”在讨论“心理治疗的艺术”时，Bugental（1987）强调了敏感的临床医生“学会体验越来越精细的不同或细微差别”的能力的重要性。他说，“支持来访治疗努力的主要工具是治疗师训练有素的、实践过的和自律的敏感性。在许多方面，这种敏感性类似于必须精心准备、维护、调谐和保护的仪器“（第222页）。临床医生的主体间交流能力取决于她“对患者话语背后以及通常他有意识觉察背后所发生的事情的直觉性感知保持开放态度”（第11页）。

　　这种对低水平的非语言依恋交流的临床敏感性促使临床医生进入到更广泛的共同创造的充满情感的主体间场域。这些来访和治疗师的主体性的合作促进右脑交流和调节失调的情感状态。Whitehead（2006）强调了这种联系的重要性：

　　每当我们与病人进行治疗联结时，我们都在参与深刻的过程，挖掘我们自身和与我们一起工作的人的基本生命力量......当情感在主体间分享时，情绪在强度上是加深的，在时间上是持续的。这种情况发生在深度联结的时刻（第624页）。

　　基于依恋的临床方法强调潜意识的非语言情感因素比有意识的语言认知因素更是心理治疗的本质改变的过程。因此，在最根本的层面上，心理治疗的主体间工作不是由治疗师为患者做了什么，或对患者说了什么（左脑聚焦）来定义的。相反，关键的机制是如何与患者在一起，特别是在情感性压力的时刻（右脑聚焦）。

　　鲍比说，依恋行为是基于安全和安全基础的需要。我们已经证明，依恋不仅如此；它是创造右脑自体的基本母体，可以调节自己的内部状态和外部关系。依恋主体间性允许心灵结构被构建并塑造成一个独特的人。作为治疗师，我们的任务是与我们的来访理解并促进这一发展过程。作为临床社工，我们是在更广泛的文化和社会背景下这样做的。调节理论提升并深化了这个领域的生物-心理-社会-文化视角。

　　结论：现代调节理论

　　自弗洛伊德（1895）首次发表他的科学心理学项目（Schore 1997）以来的110年里，发展和神经生物学研究的激增大大增加了理论理解。20世纪80年代，依恋理论一直以驱力、自我、客体关系、自体和关系心理学为基础，依恋理论的加入使心理动力学临床医生的敏感性转变为对真实体验的觉察，并将早期发展作为所有一切的根源。然后，从20世纪90年代开始，神经科学的进步，加上对气质的研究，我们生物心理社会框架中的生物学组成部分，为之前出现的所有相关的发展性的精神分析理论概念提供了一个显著的基础和扩展。日常使用这些知识，在临床评估中找到新的理解，从相关理论中形成治疗干预，以及提供对内隐自体的适应性非意识功能的独特认识，是这种理论整合的一些深远结果。

　　因此，我们提出调节理论的概念，作为鲍比依恋理论、更新的内部客体关系理论、自体心理学和当代关系理论的混合体，这些理论都是由神经科学和婴儿研究提供的。这是一种深刻的发展性的方法。我们理解任何个体的个人情感成长轨迹，包括他／她潜意识的发展，都会受到他／她的家庭和文化背景的促进或抑制。因此，依恋结果是先天和后天、个体遗传编码的生物倾向（气质）的优势和劣势以及嵌入进特定社会环境（文化）中的与照顾者的早期二元关系的互动的产物。

　　从这一理论产生的发展性的理解导致了相应的治疗调节理论。这种治疗方法植根于对早期二元调节核心的觉察，对右半球情绪发展的透彻了解，以及对内隐程序记忆动力的深刻理解。在这种方法中，理解基于身体的非语言交流的右脑机制是至关重要的。对自身躯体反移情的敏锐感知是治疗师与来访者主体间性的关键因素。我们知道压力源对自体系统的影响，从创造和塑造个体温和的和“普通的”特质，到干扰和破坏正常发展的严重创伤和忽视——需要长期的治疗参与才能回到正轨（Schore 2002）。

　　调节理论解释了这些“外部”发展性和治疗性依恋体验如何转化为“内部”调节能力。我们从研究中知道，这种亲密的治疗关系可以修复损伤，创造更能应对生活需求的新结构。发展一个能进入各种有意义关系的弹性自体的主体间过程向我们展示了内部世界是如何在心理生理基础上构建的，该基础考虑到特定婴儿在与他的关系环境互动中的独特遗传禀赋。心理治疗过程基于这种动力，可以作为一个促进成长的社会环境，不仅可以促进“挣得的安全”依恋的发展，而且可以促进右脑人类潜意识的扩展。

　　现代依恋理论的调节模式不仅对社会工作在个体心理治疗中的重要作用有一定的借鉴意义，而且对社会工作最感兴趣的文化领域也有一定的借鉴意义。Tucker（1992）观察到：“婴儿的大脑必须开始有效地参与提供进入文化的社交信息传递过程。”他断言，促进大脑分化的社交互动是教授“文化的表观遗传模式”的机制，成功的社交发展需要高度的协调情感交流的技巧，“其中大部分是非语言的。” Tucker总结说，“这种情绪信息参与‘人类右半球内的专门神经网络’。”这些数据清楚地暗示了临床社会工作在婴儿心理健康和最佳右脑发育方面的重要作用，即预防和早期干预的依恋计划。这一领域可以为创造更具情感智慧的未来文化作出重要贡献。

　　（作者/Judith R．Schore Allan．N.Schore| 翻译/闫玉洁 | 来源/心理学空间）

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